La fisioterapia en las enfermedades reumáticas.

¿Por qué realizar un tratamiento fisioterápico en las enfermedades reumáticas?

El modelo biopsicosocial , que ha demostrado ser el más efectivo en el tratamiento de las diversas enfermedades, propone un trabajo conjunto de los distintos profesionales de la salud para abordar de una manera más eficaz la variada problemática que representan ciertas enfermedades. El papel del fisioterapeuta está muy relacionado con el mantenimiento del estatus funcional del paciente, con el fin de que puedan ser minimizadas las repercusiones de la enfermedad en este sentido.

La fisioterapia puede ofrecer al paciente soluciones a corto y medio plazo para ayudar en el manejo del dolor articular y las deformidades esqueléticas y en general sobre casi todas las enfermedades reumáticas. Es importante señalar que sus efectos sobre la funcionalidad son variables trascendentales para la calidad de vida del enfermo reumático. La intervención fisioterápica está dirigida a disminuir el dolor y adoptar hábitos posturales saludables, así como a la promoción de la salud mediante el ejercicio físico adaptado a las necesidades y patología del paciente alejados de las antiguas directrices de reposo absoluto. La fisioterapia puede tener múltiples funciones:

  • Prevenir y corregir las alteraciones funcionales secundarias a la enfermedad.
  • Promover el trabajo muscular para evitar el excesivo impacto sobre el cartílago articular.
  • Incentivar el ejercicio físico para romper el círculo vicioso de dolor crónico-inactividad minimizando el impacto sobre la función del paciente.
  • Promover la actividad física adaptada y continuada.
  • Medidas ortésicas que eviten la progresión de las deformidades.
  • Función educacional a la hora de enseñar al paciente a realizar los ejercicios y llevar cuidados sobre su salud a través de hábitos posturales enseñando al paciente a ser gestor de su salud.
  • Componentes psicofisiológicos asociados a las enfermedades reumáticas (tensión muscular o activación emocional sostenida).
    Se propone a continuación realizar una revisión bibliográfica de distintos estudios que abordan este tema tanto de manera general como de intervenciones concretas en patologías reumáticas determinadas.

Intervenciones fisioterapéuticas en enfermedades reumáticas.

Las intervenciones usualmente utilizadas por los fisioterapeutas en las enfermedades reumáticas incluyen ejercicio, modalidades físicas, masaje, terapia manual, balneoterapia y educación. Hurkmans, E. J., Jones, A & Vliet Vlieland, T. P. (2011) realizaron una revisión sistemática de las distintas guías de práctica clínica que hablan del tratamiento fisioterápico en la artritis reumatoide. En su búsqueda, encontraron 8 que satisfacían los criterios de inclusión, de esas 8, según AGREE (un instrumento de valoración de guías clínicas validado), 6 estaban recomendadas o fuertemente recomendadas. Sobre estas se realizó un análisis con el fin de comprobar que recomendaciones establecían.

Las recomendaciones de 5 de estas 6 guías incluían el ejercicio, tanto aeróbico como de fuerza, aunque no daban recomendaciones concretas, coincidían en la necesidad de “permanecer activos”. La educación también fue fuertemente recomendada en 3 de las 6 guías con algunos elementos como protección de las articulaciones, habilidades de resolución de problemas… En 4 guías se recomendó la aplicación de TENS y termoterapia para aliviar los síntomas de dolor y rigidez. El láser y el ultrasonido fueron recomendados en 2 guías y solo 1 incluía masaje, terapia manual y balneoterapia. También se concluyó que las recomendaciones eran muy poco específicas y que falta evidencia para muchos métodos como el masaje en el manejo de estas enfermedades.

La importancia del ejercicio físico y la funcionalidad.

La presencia de una función física pobre y bajos niveles de fuerza muscular son predictores significativos de mortalidad en la artritis reumatoide, individuos de edad avanzada, otras afecciones crónicas e individuos de la población general. La pobre función física predice la mortalidad temprana con unos niveles de significancia similares o mayores que la mayoría de los más conocidos predictores biomédicos como los test de laboratorio (T. Sokka, A. Häkkinen, 2008). Por este motivo, es muy importante preservar la funcionalidad y la fuerza muscular.

A modo de ejemplificar esta necesidad de realizar un tratamiento fisioterápico en pacientes con enfermedad reumatológica, se hace mención del estudio realizado por Pedro Zarco, Mariano Florez y Raquel Almodóvar (2015). En este trabajo, se pretendía analizar las opiniones de reumatólogos españoles expertos en espondiloartritis sobre el papel del ejercicio en este tipo de enfermedades y en otras enfermedades reumáticas. Para ello se envió una encuesta a 106 reumatólogos y se les preguntó sobre aspectos generales del ejercicio (práctica clínica habitual, conocimientos genéricos, beneficios, indicaciones, contraindicaciones, adherencia, facilitadores y experiencia clínica con el mismo). Contestaron 44, la mayoría con más de 20 años de experiencia. Más del 86% consideraron que sus pacientes necesitan hacer ejercicio, pero su prescripción es moderada. El 42% no tiene formación para la prescripción de ejercicios concretos, el material educativo sobre la actividad física disponible consiste fundamentalmente en folletos (90%), páginas web (52%) y vídeos (23%). Para la mayoría, en las EspA el ejercicio no es un factor desencadenante de brotes (66%) y debe utilizarse en cualquier fase de la enfermedad, el tipo depende de la fase.

Los reumatólogos consideran el ejercicio una parte fundamental del tratamiento de los pacientes reumáticos. Desde un punto de vista personal, esto demuestra la necesidad de un trabajo coordinado con un fisioterapeuta que debería tener unos conocimientos más amplios en esta materia en vistas de realizar una intervención con una mayor eficacia.

Ejemplos de algunas intervenciones de fisioterapia.

Los músculos de los miembros inferiores, particularmente los cuádriceps, tienen influencia en la carga de la articulación de la rodilla, que es un gran contribuyente en la osteoartritis de esta articulación. Limitaciones en la función muscular, incluyendo la debilidad, los patrones de activación alterados, y los déficits propioceptivos se encuentran comúnmente asociados con la osteoartritis de rodilla. Además, hay cierta evidencia de que la debilidad muscular podría predisponer a un inicio de la osteoartritis de rodilla. El ejercicio es un componente clave en el tratamiento conservativo de esta patología y se ha visto que es efectivo en la reducción de los síntomas (Kim L. Bennell, Michael A. Hunt, Tim V. Wrigley, Boon-Whatt Lim, et al, 2008).

En otro estudio de Cetin N, Aytar A, Atalay A y Akman MN (2008) se concluyó que el ejercicio junto a la aplicación de agentes físicos puede reducir el dolor y mejorar la función y la salud en pacientes con osteoartritis de rodilla. Esta combinación incrementa la efectividad y el cumplimiento cuando se aplica antes de los ejercicios. Se encontraron diferencias estadísticas significativas con todos los procedimientos testados (TENS, ultrasonidos, diatermia, hot packs y diatermia) en las mediciones de dolor y fuerza. El TENS y la diatermia se mostraron superiores al ultrasonido.

Ryans, A. Montgomery, R. Galway, W. G. Kernohan y R. McKane (2005) estudiaron los efectos de la fisioterapia y una inyección de corticoesteroides en pacientes con capsulitis del hombro. Los resultados mostraron que con una inyección de corticoesteroides mejoraba la disfunción de la articulación y que el tratamiento de 8 sesiones de fisioterapia conjunto a la inyección mejoraba la movilidad en rotación externa.

Según Gyurcsik, Z. N., András, A., Bodnár, N., Szekanecz, Z., & Szántó, S. (2012), la fisioterapia en la espondilitis anquilosante es importante a la hora de mejorar la movilidad, el estado físico, la función y la salud global así como en la prevención y el manejo de deformaciones estructurales. En su estudio se analizó el estatus funcional de 75 pacientes con espondilitis anquilosante y se realizó con 10 de ellos voluntarios un programa de ejercicio físico dos veces por semana durante 3 meses. El programa incluía una hora y media de reeducación postural general, movilización manual de la columna y pelvis así como ejercicios para extremidades superior e inferior y estiramientos. Esta intervención mejoró muchos parámetros subjetivos y funcionales y redujo de manera marcada la intensidad del dolor y la rigidez de la columna. Se concluyó que un programa individualizado de fisioterapia podría ser útil y debería ser introducido en los pacientes con espondilitis anquilosante para mantener la movilidad y capacidad funcional, así como disminuir el dolor y la rigidez.

En un estudio realizado por Sancho, E. P. D. D., & Martín-Nogueras, A. M. (2011) se observó una mejora con de 1 a 2 intervenciones de fisioterapia semanales durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoide, basado sobre todo en terapias manuales. El grupo que recibió el tratamiento experimentó un descenso de la media de tiempo de rigidez matutina de 22,19 minutos a 12,5 minutos. El dolor se disminuyó de un inicio de 4,22 a 3,68 así como las puntuaciones de 4 dimensiones de un cuestionario que mide la calidad de vida relacionada con la salud (NHP), estas eran sueño, movilidad física, dolor y relaciones emocionales. En ningún caso los resultados fueron estadísticamente significativos, pero apuntan a una disminución de rigidez matutina, dolor y un aumento de la calidad de vida que parecen clínicamente interesantes.

En una revisión J. Moffett y S. McLean se concluye que el fisioterapeuta tiene un amplio rango de actuación de igual forma en todos los estadios del dolor de espalda y cuello. Se encuentra idealmente situado para identificar los pacientes que están desarrollando barreras psicosociales a la recuperación, dando consejo, explicación y educación, animándolos para una vuelta temprana a sus actividades normales. En fases más tardías se encuentran en situación de dar una intervención rehabilitadora más intensivas a través del ejercicio y la terapia manual. Usando técnicas cognitivo-comportamentales que maximicen el beneficio. En patologías más persistentes y des habilitantes, el reto se encuentra en ayudar al paciente a lidiar con el dolor. La mejor aproximación sería una rehabilitación biopsicosocial con restauración de la funcionalidad, multidisciplinar.

Nuevas perspectivas.

Para finalizar este trabajo sobre la fisioterapia en las enfermedades reumáticas se hablará de una nueva perspectiva que se suma a las ya tradicionales de terapia manual y ejercicio con un enfoque más basado en la fisioterapia neurológica y en la educación de los pacientes con el objetivo de que comprendan el dolor.

Para ello se citará en primer lugar un estudio piloto de Wälti, P., Kool, J., & Luomajoki, H. (2015) en el que se reclutó a 28 pacientes con dolor lumbar crónico no específico considerable y se les dividió en 2 grupos, un grupo de “tratamiento multimodal”(TMM) que incluía educación neurofisiológica en la percepción del dolor para disminuir la autolimitación personal debido a pensamientos catastrofistas acerca de la naturaleza de su dolor, entrenamiento sensorial de la espalda baja porque estos pacientes mostraban predominantemente una sensibilidad pobre de la misma y entrenamiento motor para ganar movimiento y control del tronco. Al otro grupo se le realizaba un tratamiento de fisioterapia usual (TFU). El tratamiento incluía 16 sesiones en 12 semanas. A ambos grupos se les dio un entrenamiento para realizar en casa de 10 a 30 minutos 5 veces por semana. Se midió el dolor del 0 al 10 y la incapacidad mediante un cuestionario. El grupo de TMM experimentó una reducción del dolor de 2,14 y una reducción de la incapacidad de 6,71. El grupo de TFU mostró una reducción de 0,69 en el dolor y una reducción en la incapacidad de 4,69. Como conclusión el tratamiento MMT parece que puede ser superior en el corto plazo al UPT, aunque deben de realizarse más estudios al respecto con una mayor muestra.

Otro estudio que sigue esta línea es el de Pires, D., Cruz, E. B., & Caeiro, C. (2015), cuyo objetivo fue comparar la efectividad de una combinación de ejercicio acuático y educación de la neurofisiología del dolor con ejercicio acuático solamente en pacientes con dolor crónico lumbar. 62 pacientes fueron divididos en ambos grupos y se realizaron 12 sesiones de un programa de 6 semanas. Se midió la intensidad del dolor en VAS y la incapacidad funcional antes de empezar, 6 semanas después y 3 meses después. 55 de esos pacientes acabaron el estudio. Hubo una reducción del 25,4% en el grupo con educación del dolor comparado con el 6,6% del grupo de solo ejercicio acuático a los 3 meses del seguimiento. Así mismo, los participantes en el grupo de educación reportaron mayor capacidad funcional percibida. Se concluye que la educación en la neurofisiología del dolor es efectiva clínicamente junto al ejercicio acuático.

Aquí te dejamos nuestras infografías, siempre y cuando nos cites, ¡puedes utilizarlas si quieres! Si te gusta comparte y comenta, se agradece cualquier ayuda para poder ir creciendo poco a poco, ya que entradas como esta llevan bastante trabajo detrás de ellas. Cualquier aportación, debate o pregunta es bienvenida siempre que se haga desde el respeto.

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Bibliografía:

  • Bennell, K. L., Hunt, M. A., Wrigley, T. V., Lim, B. W., & Hinman, R. S. (2008). Role of muscle in the genesis and management of knee osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics, 34(3), 731-754.
  • Cetin, N., Aytar, A., Atalay, A., & Akman, M. N. (2008). Comparing hot pack, short-wave diathermy, ultrasound, and TENS on isokinetic strength, pain, and functional status of women with osteoarthritic knees: a single-blind, randomized, controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation, 87(6), 443-451.
  • Gyurcsik, Z. N., András, A., Bodnár, N., Szekanecz, Z., & Szántó, S. (2012). Improvement in pain intensity, spine stiffness, and mobility during a controlled individualized physiotherapy program in ankylosing spondylitis. Rheumatology international, 32(12), 3931-3936.
  • Hurkmans, E. J., Jones, A., Li, L. C., & Vliet Vlieland, T. P. (2011). Quality appraisal of clinical practice guidelines on the use of physiotherapy in rheumatoid arthritis: a systematic review. Rheumatology, 50(10), 1879-1888.
  • Moffett, J., & McLean, S. (2005). The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain. Rheumatology, 45(4), 371-378.
  • Pires, D., Cruz, E. B., & Caeiro, C. (2015). Aquatic exercise and pain neurophysiology education versus aquatic exercise alone for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation, 29(6), 538- 547.
  • Sancho, E. P. D. D., & Martín-Nogueras, A. M. (2011). Influencia de la fisioterapia sobre el estado de salud y la calidad de vida del paciente reumático. Reumatología Clínica, 7(4), 224-229.
  • Sokka, T., & Hakkinen, A. (2008). Poor physical fitness and performance as predictors of mortality in normal populations and patients with rheumatic and other diseases. Clinical & Experimental Rheumatology, 26(5), S14.
  • Wälti, P., Kool, J., & Luomajoki, H. (2015). Short-term effect on pain and function of neurophysiological education and sensorimotor retraining compared to usual physiotherapy in patients with chronic or recurrent non-specific low back pain, a pilot randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 16(1), 83.
  • Zarco, P., Florez, M., Almodóvar, R., & Gresser, G. (2016). Opinión de los reumatólogos españoles expertos en espondiloartritis sobre el papel del ejercicio en la espondilitis anquilosante y otras enfermedades reumáticas. Reumatología Clínica, 12(1), 15-21.

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